Fragebogen für Eizellspenderinnen

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen. Richtige Antworten beeinflussen das Paar, das Ihre Eizellen erhalten wird. Alle Gesundheitsinformationen werden vertraulich behandelt.

Fragebogen für Eizellspenderinnen

Haben Sie jemals:

Allergien (z. B. Asthma, Heuschnupfen, Überempfindlichkeit gegen Medikamente)?
Hatten Sie Herzprobleme?
Hatten Sie eine Nierenerkrankung?
Hatten Sie Diabetes?
Hatten Sie eine Leberentzündung?
Hatten Sie nach der Pubertät Epilepsie (Fieberkrämpfe)?
Hatte er eine schwere Krankheit?
Hatten Sie andere ungewöhnliche Krankheiten?
Leiden Sie an chronischen Krankheiten (Stoffwechselkrankheiten, Diabetes, psychische Störungen)?
Nehmen Sie Medikamente ein?
Verwenden Sie Naturheilmittel?
Auch nach diesen Antworten wird der Arzt in der Sprechstunde fragen.

Erbkrankheiten – Genetik Haben Sie oder jemand in Ihrer Familie (Kinder, Eltern, Großeltern oder Geschwister) an einer oder mehreren der folgenden Krankheiten gelitten?

Gibt es in Ihrer Familie irgendwelche Erbkrankheiten?
Gibt es in Ihrer Familie Chromosomenkrankheiten, z. B. Mongolismus?
Gibt es in Ihrer Familie Menschen mit geistigen Behinderungen?
Gibt es in Ihrer Familie neurologische oder muskuläre Krankheiten?
Z.B. Demenz, Alzheimer, Epilepsie, Muskeldystrophie?
Gibt es Krebs in Ihrer Familie?
Gibt es in Ihrer Familie Fälle von plötzlichem Tod? (unter 50 Jahren).
Gibt es in Ihrer Familie eine angeborene Stoffwechselerkrankung?
Gibt es in Ihrer Familie eine Nierenerkrankung?
Leiden Sie oder jemand in Ihrer Familie an Diabetes?
Leiden Sie an einer Magen-Darm-Erkrankung (z. B. Morbus Crohn)?
Haben Sie oder jemand in Ihrer Familie Mukoviszidose (erbliche Lungenkrankheit)?
Gibt es in Ihrer Familie eine schwere Seh- oder Hörbehinderung?
Gibt es in Ihrer Familie Skeletterkrankungen wie Zwergwuchs oder Deformationen der Gesichtsknochen?
Haben Sie oder hatte ein Kind angeborene Fehlbildungen?
z. B. Lippen- und Gaumenspalten, Klumpfuß, Spina bifida, angeborener Herzfehler oder andere?
Haben Sie eine psychiatrische Diagnose, z. B. Schizophrenie oder bipolare Störung?
Gibt es in Ihrer unmittelbaren Familie psychiatrische Erkrankungen?
Auch nach diesen Antworten wird der Arzt in der Sprechstunde fragen.

Frühere Schwangerschaften

Haben Sie schon einmal entbunden?
Haben Sie normal entbunden?
Oder per Kaiserschnitt?
Waren Sie mit Zwillingen schwanger?
Hatten Sie eine ungewollte Fehlgeburt?
Leben Ihre Kinder bei Ihnen?
Haben Sie sich für einen Schwangerschaftsabbruch entschieden?
Hatten Sie eine Eileiterschwangerschaft?

Informationen über Menstruationsbeschwerden, Unterleibskrankheiten und Zusammenleben

Ist Ihre Periode regelmäßig?

Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate:

Hatten Sie über längere Zeit Fieber?
Hatten Sie einen ungewollten Gewichtsverlust?
Warst du schwanger?
Warst du außerhalb Europas?
Hatten Sie eine Bluttransfusion?
Warst du in den Ohren oder anderswo gepierct (Piercing)?
Wurde eine Tätowierung durchgeführt?
Wurde Akupunktur von einer nicht zugelassenen medizinischen Fachkraft durchgeführt?
Auch nach diesen Antworten wird der Arzt in der Sprechstunde fragen.

Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate:

Hatten Sie ungeschützten Geschlechtsverkehr mit einem anderen als Ihrem festen Partner?

Andere Informationen

Sind Sie in einem Gebiet geboren oder aufgewachsen, in dem Malaria vorkommt?
Könnten Sie mit HIV infiziert gewesen sein?
Fühlen Sie sich völlig gesund?
Haben Sie bereits in anderen Kliniken Eizellen gespendet?
Hatten Sie Kontakt zu anderen Kliniken, um Eizellen zu spenden?
Kann Ihr Hausarzt im Zweifelsfall kontaktiert werden?

Lebensstil

Rauchen Sie?
Treiben Sie Sport?

Sommerferien 2025

Die Klinik ist geschlossen

wegen der Sommerferien

vom 12. bis 27. Juli

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