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Geburtsdatum (6 Ziffern, z.B. 280571)
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Können wir Ihre Bluttestergebnisse im „laboratorie portalen“ abrufen? (nur relevant, wenn Sie eine dänische CPR-Nummer haben)
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Ich bin damit einverstanden, dass mein Partner im Rahmen der Behandlung Kenntnis von meinen Gesundheitsdaten erhalten kann
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Generelle informationen
Wie lange haben Sie versucht schwanger zu werden
Allergien?
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Medikamente
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Folsäure
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Naturmedizin
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Nikotinprodukte? (Zigaretten, E-Zigaretten, Snus usw.)
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Nikotinkonsum pro Tag – und welche Produkte?
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Alkohol?
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Anzahl Gläser pro Woche
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Sind sie ganz gesund?
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Sind Sie jemals operiert worden?
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Wann und weshalb?
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Erbkrankeiten
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Welche?
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Haben Sie irgendwann eine Thrombose gehabt?
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Wann und wo?
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Beruf
Gynäkologie
Kommt Ihre Menstruation regelmässig?
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Meine letzte Regel begann am
Durchschnittliche Länge Ihres Menstruationszyklus
Wann haben Sie zuletzt eine Krebsvorsorgeuntersuchung vom Gebärmutterhals machen lassen?
Haben Sie Veränderungen am Gebärmutterhals gehabt?
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Jahreszahl
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Haben Sie einen Kegelschnitt am Gebärmutterhals bekommen?
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Jahreszahl
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Haben Sie eine Chlamydieninfektion gehabt?
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Jahreszahl
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Wann sind Sie zuletzt auf Chlamydien hin untersucht worden?
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Haben Sie jemals eine Unterleibsentzündung gehabt?
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Jahreszahl
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Haben Sie starke Regelschmerzen?
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Haben Sie Endometriose?
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Ist die Durchlässigkeit der Eileiter überprüft worden?
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Wann?
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Welche Methode?
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Resultat?
Anzahl Schwangerschaften
Jahreszahl(en)
Anzahl Geburten
Jahreszahl(en)
Anzahl Fehlgeburten
Anzahl Eileiterschwanterschaften
Sind Sie mit Ihren aktuellen Partner schwanger geworden?
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Haben Sie Kinder mit Ihrem aktuellen Partner?
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Haben Sie schon Fertilitätsbehandlung empfangen?
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Wann und welche Behandlung?
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Haben sie Röteln gehabt?
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Sind Sie gegen Röteln geimpft?
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Haben Sie Ergebnisse der gesetzlich vorgeschriebenen Tests auf HIV und Hepatitis?
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Anti-HBc
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